Szakmai összefoglaló

Acut has

Rövid áttekintés

Azonnali triázs: shock, peritonitis, progrediáló fájdalom, bélhanghiány vagy gastrointestinalis vérzés esetén sürgős sebészeti ellátás szükséges
Kezdeti stabilizálás: monitorozás, vénabiztosítás, kristalloid folyadékpótlás, éhezés, adekvát analgézia és célzott labor- illetve képalkotó vizsgálat
Appendicitis: a laparoszkópos appendectomia a műtéti standard; szövődményes, szabad perforáció esetén azonnali műtét és antibiotikum szükséges
Akut cholecystitis: korai laparoszkópos cholecystectomia, lehetőleg a felvételtől számított 24 órán belül
Ileus: stranguláció, ischaemia vagy komplett passzázsstop esetén sürgős műtét; stabil, inkomplett esetekben szoros sebészeti megfigyelés mellett konzervatív próba mérlegelhető
Akut pancreatitis: kontrollált folyadékpótlás, fájdalomcsillapítás, korai enteralis táplálás és szövődmények szerinti intenzív monitorozás

1. Az akut hasi kórképek kezdeti megközelítése

Az „akut abdomen” olyan akut hasi fájdalommal járó állapot, amely a potenciális életveszély miatt gyors diagnosztikát és kezelést igényel; társulhat védekezéssel, hányingerrel, hányással, meteorismussal, széklet- és szélretencióval, általános állapotromlással, valamint shockkal

Vörös zászlók

Hirtelen kezdődő, tartósan progrediáló hasi fájdalom
Diffúz védekezés vagy deszkakemény has
Keringési instabilitás, tachycardia, hypotonia vagy shock
Magas láz, jelentős általános állapotromlás vagy sepsis jelei
Hiányzó bélhangok, jelentős meteorismus vagy teljes széklet- és szélretenció
Haematochezia, melaena vagy haematemesis
Cardiovascularis rizikófaktorok, különösen pitvarfibrilláció vagy pAVK, akut mesenterialis ischaemia gyanújával
Terhesség lehetősége vagy amenorrhoea alsó hasi fájdalommal

Kezdeti sürgősségi ellátás

ABCDE-szemlélet és monitorozás: vérnyomás, pulzus, légzésszám, pulzoximetria, EKG és szükség szerint vérgázanalízis
Vénabiztosítás és vérvétel: teljes vérkép, CRP, Lactat, elektrolitok, kreatinin, karbamid, máj- és cholestasisparaméterek, Lipase, véralvadás és szükség szerint vérkultúra
Terhességi teszt: fogamzóképes személyeknél a β-hCG-vizsgálat a standard diagnosztika része
Folyadékpótlás: kezdetben kristalloid teljes elektrolitoldat; keringési instabilitás esetén a resuscitatiót perfúziós célértékekhez kell igazítani
Éhezés: aspirációs és műtéti kockázat esetén kezdetben éhezés szükséges
Analgézia és antiemesis: az adekvát fájdalomcsillapítás nem zárja ki a hasi vizsgálatot; opioid alkalmazásakor légzés- és tudatmonitorozás szükséges
Korai sebészeti konzílium: akut hasi fájdalom esetén a sebészeti team bevonása, tisztázatlan esetben pedig stationer sebészeti megfigyelés és ismételt reevaluáció indokolt

2. Diagnosztikai stratégia

Stabil állapotban a kivizsgálás a részletes anamnézisre, fizikális vizsgálatra, laboratóriumra és célzott képalkotásra épül

Anamnézis

Kezdet és lefolyás: hirtelen vagy fokozatos kezdet, progrediálás, intermittáló vagy folyamatos fájdalom
Lokalizáció és kisugárzás
Hányás, láz, icterus, hasmenés, széklet- és szélretenció, dysuria
Korábbi hasi műtétek, ismert sérvek, cardiovascularis betegségek, pitvarfibrilláció, gyógyszerelés és antikoaguláció
Nőgyógyászati anamnézis és utolsó menstruációs vérzés

Fizikális vizsgálat

Általános állapot, tudatállapot és shock jelei
Inspekció, auscultatio, kopogtatás és palpáció
Peritonismus, lokalizált vagy diffúz védekezés, resistentia és sérvkapuk vizsgálata
Rektális vizsgálat indikáció szerint, például vérzés, ileus vagy kismedencei folyamat gyanújakor
Extraabdominalis okok keresése, különösen akut coronaria-szindróma, pneumonia, tüdőembolia, urolithiasis és nőgyógyászati sürgősségek irányában

Képalkotás

Sonografia: elsőként választandó számos biliáris és appendicularis kórképben
CT: különösen perforáció, mesenterialis ischaemia, komplex ileus vagy tisztázatlan, súlyos állapot esetén
MRT: fiatal személyeknél és várandósságban appendicitis gyanújakor a sonografiával együtt előnyben részesítendő a CT-vel szemben
MRCP vagy endosonografia: közepes valószínűségű choledocholithiasis vagy occult microlithiasis esetén
ERCP/ERC: elsősorban terápiás, nem rutin diagnosztikus vizsgálat; biliáris obstrukció és cholangitis esetén alkalmazandó

3. Gyakori akut hasi kórképek

Akut appendicitis

Tünetek és diagnosztika

A típusos lefolyás kezdetben diffúz epigastrialis vagy periumbilicalis fájdalom, amely néhány órán belül a jobb alhasba vándorol; gyakori a hányinger, hányás, étvágytalanság és láz

Jobb alhasi nyomásérzékenység, Blumberg-jel, rázkódási fájdalom és védekezés fordulhat elő
A perforációt átmeneti fájdalomcsökkenés, majd diffúz peritonitis kialakulása jelezheti
A leukocytosis és a CRP-emelkedés támogathatja a diagnózist, de korai szakban vagy idősebb személyeknél hiányozhat
A vizeletben enyhe haematuria appendicitis mellett is előfordulhat, ezért önmagában nem zárja ki a diagnózist
A képalkotás első választása a sonografia; fiatal személyeknél és várandósságban szükség esetén MRT javasolt

Kezelés

Klinikai forma	Preferált kezelés
Komplikációmentes appendicitis	Laparoszkópos appendectomia; alternatívaként, kiválasztott, képalkotóval igazolt esetekben antibiotikumos kezelés
Appendicolith jelenléte	Elsődlegesen appendectomia, mivel az antibiotikumos kezelés sikertelenségének kockázata magasabb
Phlegmone vagy abscessus	Appendectomia és antibiotikum, illetve stabil esetben antibiotikum és technikailag kivitelezhető percutan drainage mérlegelhető
Szabad perforáció vagy diffúz peritonitis	Azonnali műtéti source control, appendectomia és antibiotikum

A laparoszkópos appendectomia a felnőttek műtéti standardja

Komplikációmentes esetben a műtét 12–24 órával késleltethető azonnal megkezdett antibiotikum mellett, de 65 év felett vagy jelentős komorbiditás esetén a halasztás legfeljebb 12 óra legyen
Komplikált appendicitisben a műtéti időzítés phlegmone vagy abscessus esetén nem határozható meg biztonsággal egységesen
Sikeres konzervatív kezelés után intervallum-appendectomia nem rutin, hanem perzisztáló panaszok vagy kiválasztott esetek esetén mérlegelendő
Komplikációmentes appendectomia után általában perioperativ single-shot antibiotikum elegendő; perforáció, abscessus vagy peritonitis esetén a kezelés postoperativ folytatandó

Akut cholecystitis, choledocholithiasis és cholangitis

Tünetek

Akut cholecystitisben jellemző a jobb felső hasi tartós fájdalom, a pozitív Murphy-jel, láz, hányinger és hányás

Epekólika esetén erős, görcsös jobb felső hasi fájdalom jelentkezhet jobb vállba vagy hátba sugárzással
Öt óránál tovább tartó kolika komplikált biliáris kórkép gyanúját kelti
Choledocholithiasisban icterus, sötét vizelet és világos széklet utalhat extrahepaticus cholestasira
Cholangitisben a jobb felső hasi fájdalom, icterus és láz alkotja a Charcot-triadot, de a teljes triad legfeljebb az esetek egy részében jelenik meg
Sepsis, tudatzavar vagy keringési instabilitás biliáris sepsisre utalhat

Diagnosztika

A hasi sonografia első választás, és vizsgálni kell a cholecystát, az intra- és extrahepaticus epeutakat, valamint a konkrementumokat
Laboratóriumban teljes vérkép, CRP, bilirubin, AST, ALT, GGT, AP, kreatinin és Lipase vizsgálandó
Közepes valószínűségű choledocholithiasis esetén MRCP vagy endosonografia javasolt
Cholangitis és obstruktív cholestasis esetén az ERCP/ERC a biliáris drainage és kőextrakció eszköze

Kezelés

Akut cholecystitis: korai laparoszkópos cholecystectomia, lehetőleg a felvételtől számított 24 órán belül
Komplikált cholecystitis: azonnali antibiotikum és gyors source control szükséges; sepsis, empyema vagy perforáció esetén a beavatkozás nem halasztható
Cholangitis: antibiotikum azonnali megkezdése és a biliáris elfolyás sürgős helyreállítása ERCP-vel; akut pancreatitishez társuló bakteriális cholangitisben az ERCP 24 órán belül javasolt
Magas műtéti kockázat: percutan vagy endosonographiás cholecystostomia időnyerő, illetve alternatív drainage lehet
Choledocholithiasis: endoszkópos kőeltávolítás után cholecystectomia, lehetőleg 72 órán belül, ha egyidejű cholecystolithiasis áll fenn

Ileus és intestinalis obstrukció

Tünetek

Az ileus mechanikus vagy paralyticus passzázszavar; tipikus tünetei a hasi fájdalom, hányás, meteorismus, széklet- és szélretenció

Magas vékonybélileusban az akut kezdet, erős kolikás fájdalom és korai hányás jellemző
Mély colonileusban a panaszok gyakran fokozatosan alakulnak ki, a hányás később jelentkezik
Mechanikus ileusban kezdetben magas, csengő bélhangok, paralyticus ileusban inkább bélhanghiány észlelhető
Védekezés, shock vagy peritonitis strangulációt, ischaemiát vagy perforációt jelezhet

Diagnosztika és kezelés

A CT kontrasztanyaggal a mechanikus ileus diagnosztikájának standardja, és kimutathatja az obstrukciót, az ischaemiát, a perforációt és a strangulációt
Minden ileusban szükséges a kristalloid folyadékpótlás, elektrolitkorrekció, analgézia és hányás esetén nasogastricus szonda
Opioidokat lehetőség szerint kerülni kell, mert gátolják a bélmotilitást
Absolut műtéti indikáció: komplett passzázsstop, vascularis stranguláció vagy bélischaemia
Ezekben az esetekben a műtétet gyorsan, lehetőleg hat órán belül kell mérlegelni a necrosis megelőzésére
Stabil, inkomplett mechanikus vékonybélileusban Gastrografin-passzázs és szoros, 2–4 óránkénti klinikai reevaluáció mérlegelhető
Sikertelen konzervatív kezelés vagy állapotromlás esetén az operációs indikációt azonnal újra kell értékelni

Akut pancreatitis

Tünetek és diagnózis

A vezető tünet a hirtelen kezdődő, tartós epigastrialis vagy felső hasi fájdalom, gyakran övszerű háti kisugárzással, hányingerrel és hányással

Ileus, meteorismus, láz, tachycardia, hypotonia, oliguria és hypoxaemia súlyos lefolyásra vagy szervelégtelenségre utalhat
A diagnózishoz három kritériumból legalább kettő szükséges: típusos fájdalom, a serum-Lipase legalább háromszoros emelkedése vagy jellegzetes képalkotó eltérés
A kezdeti képalkotásban a transabdominalis sonografia elsődleges, CT főként szövődmény, romló állapot vagy elhúzódó diagnosztikai bizonytalanság esetén szükséges
A súlyos formát tartós, 48 órán túli szervelégtelenség jellemzi

Kezelés

Stationer ellátás: minden akut pancreatitis stationer megfigyelést igényel; SIRS, sepsis, hypotonia, magas folyadékigény vagy szervelégtelenség esetén IMC-/intenzív osztályos kezelés szükséges
Folyadékpótlás: kezdetben kontrollált kristalloid, például Ringer-lactat adása, majd a haemodynamikai állapot, diuresis, haematocrit és szervfunkciók alapján titrálás
Fájdalomcsillapítás: erős fájdalom esetén opioid adható, előnyben részesítve a buprenorphint vagy pethidint; opioid mellett a bélparalysis és légzésdepressio monitorozandó
Táplálás: enyhe pancreatitisben az első kórházi napon oralis táplálás felajánlandó; enyhe vagy prognosztikailag enyhe esetben teljes parenteralis táplálás nem javasolt
Antibiotikum: prophylacticus antibiotikum rutinszerűen nem javasolt; alkalmazása fertőzött necrosis, septicus állapot vagy cholangitis esetén indokolt
Biliáris pancreatitis: cholangitis esetén sürgős ERCP szükséges; enyhe biliáris pancreatitisben cholecystectomia az első hospitalizáció során javasolt
Necrosis és folyadékgyülem: fertőzés vagy kompressziós szövődmény esetén elsősorban endoszkópos vagy percutan drainage, szükség esetén necrosectomia mérlegelendő

Mesenterialis ischaemia

Az akut mesenterialis ischaemia tipikusan nagyon erős, diffúz, kezdetben a fizikális lelethez képest aránytalan hasi fájdalommal, hányingerrel, hányással és hasmenéssel jelentkezik

A kezdeti szakban a has puha lehet, védekezés nélkül
A fájdalom átmeneti csökkenése késői, félrevezető jel lehet, amely bélfali necrosisra utalhat
Később bélhanghiány, haematochesia, paralyticus ileus, peritonitis és shock alakulhat ki
Pitvarfibrilláció, KHK, pAVK, haemodialysis és egyéb vascularis rizikófaktorok növelik a gyanút
Emelkedett Lactat támogathatja a diagnózist, de normális Lactat nem zárja ki az ischaemiát
Gyanú esetén sürgős CT-angiografia szükséges, a diagnosztika és kezelés nem késleltethető
A mesenterialis artériás infarctus abszolút műtéti sürgősség, és a source controlt illetve a necroticus bélszakasz ellátását késedelem nélkül kell megszervezni

Peritonitis, perforáció és intraabdominalis sepsis

Üreges szervek perforációjánál gyakori a kezdeti fájdalomcsúcs, átmeneti enyhülés, majd a peritonitis kialakulásával ismételt romlás

Diffúz fájdalom, védekezés, tachycardia, tachypnoe és hypotonia peritonitisre vagy shockra utalhat
Perforáció gyanújában a sürgős sebészeti vizsgálat és source control elsődleges
A szekunder peritonitis kezelésének alapja a fertőzésforrás gyors sebészi sanatio, szükség szerint drainage, lavage és debridement
A source control lehet appendectomia, cholecystectomia, perforáció ellátása vagy perforált diverticulitis esetén colonresectio
A szekunder peritonitisben a korai, 2–6 órán belüli definitív source control csökkentheti a mortalitást
A kalkulált antibiotikum-kezelésnek általában gramnegatív, grampositiv és anaerob kórokozók ellen kell hatnia
Sepsisben vagy fertőzés jelei esetén az antibiotikumot késlekedés nélkül kell megkezdeni

4. Gyakorlati döntési útvonal

Instabil állapot vagy peritonitis: resuscitatio, vérvétel, antibiotikum infekciós gyanú esetén, azonnali sebészeti konzílium és a szükséges source control megszervezése
Stabil állapot: célzott anamnézis, fizikális vizsgálat, labor, sonografia és a differenciáldiagnózis alapján CT vagy MRT
Képalkotóval igazolt sebészeti kórkép: a specifikus definitív kezelés időzítése a diagnózis, a szövődmények és az általános állapot alapján
Konzervatív kezelés lehetősége: csak stabil, szoros sebészeti ellenőrzés alatt álló személyeknél és abszolút műtéti indikáció hiányában
Klinikai romlás vagy sikertelen konzervatív próba: azonnali reevaluáció, ismételt képalkotás és a műtéti indikáció újraértékelése

Forrás:

AMBOSS. Akutes Abdomen. AMBOSS-Kapitel. Elérhető: AMBOSS – Akutes Abdomen.
Andric M, Kalf JC, Schwenk W, et al. S1-Leitlinie Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen. Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.V. (DGAV); 2021. Elérhető: AWMF 088-011.
Gutt C, Jenssen C, Barreiros AP, et al. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie von Gallensteinen. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS); 2017. Elérhető: AWMF 021-008.
AMBOSS. Ileus. AMBOSS-Kapitel. Elérhető: AMBOSS – Ileus.
AMBOSS. Akute Pankreatitis. AMBOSS-Kapitel. Elérhető: AMBOSS – Akute Pankreatitis.
Beyer G, Hoffmeister A, Michl P, et al. S3-Leitlinie Pankreatitis. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS); 2021. Elérhető: AWMF 021-003.
AMBOSS. Appendizitis. AMBOSS-Kapitel. Elérhető: AMBOSS – Appendizitis.
AMBOSS. Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis. AMBOSS-Kapitel. Elérhető: AMBOSS – Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis.
AMBOSS. Mesenteriale Ischämie. AMBOSS-Kapitel. Elérhető: AMBOSS – Mesenteriale Ischämie.
AMBOSS. Peritonitis. AMBOSS-Kapitel. Elérhető: AMBOSS – Peritonitis.